这场争议的冲突点可能在于：个人账户里的钱，本质上是保险，还是储蓄？如果当下用不完，应该留给未来生病或年老的自己用，还是先帮助当下有需要的人，而将来自己有需要时，再获得其他人的帮助？

还剩最后3天，和3.3亿人直接利益相关的医保门诊共济机制，也就是医保个人账户改革，向社会公开征集意见的时间就截止了。

8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。这份意见一共提出了五条改革措施，其中第二条是“改进个人账户计入办法”。

这是职工医保制度建立22年来，首次在全国范围内对职工医保的个人账户进行重大改革。

这是一场事先张扬的争议事件。关于改革个人账户的讨论可追溯至2011年，而最强音要数2020年2月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》。在这份被认为能够为未来十年中国医改定调的的最高级别纲领性文件中，已经提出：逐步将门诊医疗费用纳入医保统筹基金的支付范围，改革个人账户，建立健全“门诊共济保障机制”。

而在此前的一篇新华社文章，提出的路径都和本次征求意见稿相同：操作上可先逐步减少单位划拨比例，利用减少划入个人账户的钱建立门诊统筹，把个人账户保小病的功能由统筹基金担起来……

征求意见稿发布后，多数专家表达了支持。主要论点之一，是当前个人账户上大量的钱“趴在账上不能用”，个人账户累计结存超8000亿元。一边是中青年和健康状况较好的参保人个人账户大量资金沉淀，滋生浪费、骗保；另一边是退休人员和慢性病患者个人账户不够用，在就医时还需要支付现金。而建立共济制度，可一定程度上解决这个问题。

而在网络上，民众的不解、困惑甚至是反对铺天盖地而来，核心要点之一，是划入医保个人账户的资金将缩水一半左右，这是否意味这参保人的钱变少了、利益受到损害？

看上去都是从保障参保人的利益出发，为什么得出相反的结论和态度？

个人账户里的钱是谁的？

每一位职工缴纳的医疗保险费可分为两个部分：个人缴纳工资基准的2%，单位缴纳比例各地存在差异，有的6%、有的8%，上海为9.5%。

医疗保险费的去向也分为两个部分：统筹账户和个人账户，其中个人缴纳部分的2%全部划入个人账户，单位缴纳部分的30%也进入个人账户，另外70%进入统筹账户。如果按6%的缴纳比例计算，平均每个职工的个人账户会有3.8%的工资。

使用途径也有区别，大体上，统筹账户用于住院，个人账户用于门诊。在通常的认知里，个人账户里的钱供个人支配使用，主要用于门诊看病或者药店买药。

根据国家医保局的改革方案，往后医疗保险费的分配方式将发生变化，个人缴纳的部分划入个人账户不变，而单位缴费全部纳入统筹基金，也就是说，原本划入个人账户的30%部分，将改变去向。

举个例子，假设某人一个月工资是1万，原本每个月，他的医保个人账户会存入380元。改革后，他的个人账户每个月只会存入200元，另外180元将会被纳入统筹基金。

由此产生的直观感受，是个人的钱变少了，新的改革损害了参保人的利益。

不过，中国社会科学院经济研究所研究员王震认为，根据现行法律，个人账户资金归个人使用，但性质仍是医保基金、专款专用，而这次意见扩大了个人账户的使用范围（例如普通门诊费可报销，支付范围从本人扩大至配偶、子女、父母）。“之所以产生建立门诊统筹会‘损害’参保人权益的说法，实际是对个人账户资金属性的误读。”

国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非认为，“我们参加保险，不是为了一定要把钱用回来，这是一种互助共济的机制，本质是健康的人帮助不健康的人，年轻人帮助老年人。（年轻人现在用的地方少）等我们年老了，用的就多了”。

所以，如果简而化之，出发点都是保障参保人利益的两方，冲突的地方在于：个人账户里的钱，本质上是保险，还是储蓄？如果当下用不完，应该留给未来生病或年老的自己用，还是先帮助当下有需要的人，而将来自己有需要时，再获得其他人的帮助？

个人账户的设立初衷是什么？

最初将个人账户引入医保制度，主要受到特定时代的影响。

上世纪80年代中后期，劳保医疗和公费医疗资金逐渐入不敷出，“大锅饭”式的免费医保制度难以为继，加上市场经济提倡的“效率优先、兼顾公平”的改革导向，使得削减福利和强化个人责任成为主流，职工福利从企业承担转移到了国家、企业、个人三方共同承担。缴费型医保制度登上历史舞台。

从“伸手拿”到“自己掏一部分”，需要时间，所以很早在智利流行的做法——设立个人账户——成为制度设计者的重要选择。初衷之一，是明确个人在医保中的责任，这个账户的钱类似强制储蓄，但只能用来购买医疗服务，也具有私有化属性。怎么激励人们缴费呢？变通的策略是让个人缴纳的费用都计入个人账户，而且单位缴费的一部分也划入个人账户，这样至少看起来参保人没有因为改革而利益受损。

改革酝酿已久，1994年两江试点（江苏镇江、江西九江）第一次实践个人账户。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，就正式确立了单位和个人共同缴费、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

支付方式上，以镇江、九江为代表的“通道式“和以海南为代表的”板块式“最为典型。“通道式”是个人账户既可以用于门诊也可以用于支付住院费用，“板块式”是个人账户和统筹账户支付范围分开，其中，统筹账户多用来支付住院费用，个人账户则以支付门诊费用为主。

从现在来看，通道式弊端较小，因为普通门诊和住院治疗均是统筹报销，参保人不会向住院倾斜。

那为什么在当时，板块式支付方式成为主流呢？主要是因为对于管理者来说，板块式的支付方式压力小。那时网络信息和监管技术并不发达，门诊治疗虽然每笔费用低，但是频次高，监管难度比住院治疗大得多。而普通门诊治疗用不到统筹基金，当这笔费用由自己掏时，个人会衡量支出高低，就不需要去过多监管了。

没想到的是，板块式支付方式为日后的高住院率和统筹基金穿底埋下隐患。

管理者忽略了最重要的一点，人性。从吃大锅饭时代到缴费型时代，人们往往还是惦记着可以用“锅里的钱”，门诊自费花个人账户的钱，相当于是花了自己储蓄的钱，而住院可以报销。

这就造成了一个什么现象呢？住院率连年攀升（见八点健闻报道《中国人为什么爱住院？》），锅里的钱不够用了，大部分统筹区的钱收不抵支，但是个人账户的钱却连年上升，很多人几乎不用。统筹基金的共济功能快要失灵了。

举个例子，2013年我国225个地区的职工医保统筹基金发生透支，其中22个地区花光累计结余，但同期这225个地区的职工个人账户资金总额却达3323亿元。

同时，留在个人账户的8000多亿也没有得到很好地利用。

健康人群的个人账户使用范围有限，可能就想着法子把钱用掉，套现。基金严监管时代到来前，去医保定点药店购买日用品、家电、保健品等的现象屡见不鲜。

而患病人群和老年人却往往不够用。个人账户的使用与设计初衷背道而驰，渐行渐远。

各地针对个人账户改革的尝试

关于个人账户去留的问题，2011年左右就出现了争论。

虽然与2010年颁布的《社会保险法》并无直接因果关系，但可以看出端倪的是，这部法案中，只字未提医保个人账户。有人猜测，当时就有专家提出想要取消个人账户。

这些年，针对个人账户的改革思路层出不穷，激进的方案提出直接取消个人账户，缓和的方案提出，个人账户可以不取消，但要盘活个人账户，想办法扩大个人账户的使用范围或者改变筹资模式。

怎么扩大个人账户的使用范围呢，专家们的建议大约可以分为三种，而且各地曾均有尝试：

1、将个人账户延伸至家庭，提高个人账户互助共济的作用。比如浙江，个人账户如果有结余，可以供直系亲属购买职工基本医疗保险，或者可以给一个或者多个近亲使用。

2、将个人账户投入健康预防环节，用于预防疾病和健身锻炼。比如苏州，参保人在个人账户余额达到规定标准后，用于指定健身房多项健身项目。

3、将个人账户的余额购买商业补充保险，提高个人账户的抗风险能力。比如上海，按照自愿原则，参保人可以为本人购买经保监会、市政府统一的医疗保险专属产品。

还有的地方开始探索允许个人账户购买疫苗等服务。

如果总结这些探索的共性，主要针对的还是健康人群。与此同时，各统筹区管理部门需要耗费更多力气去考虑和决定，个人账户能用于哪些健康相关的消费、哪些企业和产品能够成为服务提供对象，这样下来，管理成本也随之提高。

因为受到阻力较大，至今为止，还没有一个地方敢尝试激进的方案：取消个人账户。

令一些改革者头疼的是，即便使用了以上尝试去盘活个人账户的资金，但解决不了根本问题，如果普通门诊支付不实现统筹，仍只使用个人账户支付，人们仍倾向于住院报销解决问题，统筹基金将成为无米之炊的巧妇。已经出现有地区不堪重负，甚至挪用个人账户的钱垫付统筹基金的窟窿，矛盾迟早会爆发。

北京、上海、广州和深圳等地开始尝试职工医保门诊统筹。只不过各地略有差异，广州和深圳的门诊统筹报销没有起付线，深圳的报销比例是30%，广州略高是45%-80%，但是有报销限额，每个人限额是300元一个月。北京和上海虽然设有起付线，分别为1800元和1500元，但是报销比例和报销额度都很高，北京报销比例在70%-90%，报销限额是2万/年，上海报销比例在50%-75%，没有额度限制。

设置报销起付线的目的在于，引导正确就医，减少门诊的不合理费用，毕竟要报销，得先自付较高的一笔钱。

深圳和广州不仅实现了门诊统筹报销，而且已经开始尝试医保个人账户家庭共用的做法了。在深圳，医保个人账户的余额超过5585元的部分，可以用来给家人看病买药。在广州，医保个人账户的余额不论有多少，都可以给家人看病买药。成都虽然没有实现门诊统筹，但也可以家庭共用，还可以给用自己个人账户的钱去给家人交居民医保。

一场事先张扬的争议

此次国家医保局的方案，看起来是将此前各地的探索经验上升到国家战略，采取了一种并不激进的方案：不动个人账户已有的钱，同时扩大个人账户资金的使用范围，普通门诊费可报销，将个人账户从仅限本人使用转为家庭成员共享。

普通门诊报销50%，适当向退休人员倾斜，因为很多退休人员都是老年人，门诊就医需求很多，他们会从改革中受益。

但这份几经改动的方案，最早的一个版本是采取激进的方案：取消个人账户。

他们的想法是，取消个人账户之后，把普通门诊报销比例提高到和住院报销比例同等水平。最理想的模式，摒弃备受吐槽的板块式支付，不分住院和门诊，都按照同样比例报销，这时候参保人选择的时候，不会考虑是哪边报销比例高，就往哪边倾斜选择。

这样的建议不无道理。医学发展的趋势是，手术门诊化、手术微创化，不是住院或者门诊场景就能界定的。再进一步，慢病时代下，很多疾病需要健康管理，院内和院外相结合，线上和线下相结合。

但涉及众多参保人利益，激进之举可能引起不理解或者民意反弹。一些反对者认为这似乎激化矛盾，认为这是在用个人账户的钱减缓统筹基金的压力，医保制度之初的漏洞形成的后果为什么要个人去买单？

有作者分析，如果一下子突然取消个人账户，从更宏观的角度看，未来如果统筹基金出现收不抵支的情况，将没有其他基金可以调剂，缺少缓冲空间。而且，过度医疗服务并不一定会降低，相反加大了对门诊医疗的基金监管，管理要求也越来越高。

所以，最终出现在大众视野里的征求意见稿，表述就变成了‘改革个人账户‘，个人账户里原本的钱不会动。只是未来个人账户里将会损失一部分来自单位缴纳的收入，用来提高门诊共济保障。

即便出来的版本已经比较温和，但依旧有参保人不满。他们的不满之处在于，报销方案和改革方案没有完全细化，落实到自己所在地，力度多大还尚不可知。

“因为我们的统筹层次现在普遍是以地市级作为一个统筹层次，每一个地方面临的挑战是不一样的。比如老龄化程度高的地方，比如过去已经出现基金赤字的情况，它改革面临的挑战会要多一些”。国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非在接受采访时说。

再者，国内一些统筹区已经有开始尝试将门诊费用纳入统筹基金，比如北京、上海、浙江等，这些地方没有通过缩减划入个人账户的资金来提升门诊保障能力，也就是说，在一部分地区，缩减个人账户可能并非改革的必要选项。

另外，也有专家认为，医保制度设计好坏关系到分级诊疗实施的效果。而本次征求意见稿，承诺较高的门诊报销政策并未向基层医疗倾斜，不知是怕民众情绪不满，有意模糊，待日后细化，还是并无此意？这让人未免担忧，无论门诊还是住院，大医院人满为患的情况依然不会有改变。“如果基层医疗门诊报销比例提高，大医院普通门诊干脆设置不报销，这样是不是就会更好一点？”